Qualitätsmanagement – was ist vorgeschrieben für Zahnärzte?
Was ein Zahnmediziner wirklich „muss“, was eventuell realisiert werden „muss“, und was Zahnärztinnen und Zahnärzte wirklich realisieren im weiten Feld eines Qualitätsmanagements, ist fast allen Beteiligten nicht so richtig klar. Klar ist nur, dass die Überprüfung durch die KZVen, die bisher auf einer Selbstauskunft beruht, auf sehr niedrigem Niveau erfolgt.
Es steht schon lange im Sozialgesetzbuch V, § 135a, Absatz 2: „Vertragsärzte (dazu zählen in dieser Terminologie auch die Zahnärzte, d.V.) … sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137d verpflichtet, … einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.“ Der erwähnte § 137 überträgt dem Gemeinsamen Bundesausschuss die Aufgabe, „die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement … festzulegen.“ Das Sozialgesetzbuch verlangt zudem in diesem Paragrafen von dem GBA „Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität“ zu definieren. Die Ergebnisqualität ist der Qualitätssicherung zugewiesen, die nach SGB V weitergehenden Anforderungen unterliegt als das Qualitätsmanagement.
Erstmalig hat der GBA Im Jahre 2006 die Vorgaben für ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement veröffentlicht. In den „Tragende(n) Gründe(n) zum Beschluss über eine Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung“ – die Begründung des Gemeinsamen Bundesausschusses für den Inhalt der Richtlinie – hat der GBA ausgeführt:
㤠4 Instrumente
Die Auflistung beinhaltet bewährte und nützliche Werkzeuge, mit denen die unter § 1 der Richtlinie aufgeführten Ziele erreicht werden können. Hierbei wird deklaratorisch auch auf die gesetzlichen und vertraglichen Rahmenvorgaben verwiesen, die ein niedergelassener Vertragszahnarzt bei seiner Arbeit zu berücksichtigen hat. Als Instrumente für das Qualitätsmanagement werden exemplarisch solche zur Bewertung der Arbeitsabläufe, zur Begleitung des Diagnose- und Behandlungsprozesses sowie zur Gestaltung der Praxisatmosphäre insgesamt genannt. Auch bei den anzuwendenden Instrumenten ist insbesondere nach Größe und Ausrichtung der Praxis zu prüfen, welche im Einzelfall zur Anwendung zu bringen sind. (Hervorhebung durch den Autor) Dies wiederum trägt dem gesetzgeberischen Gebot Rechnung, dass das Qualitätsmanagement an die Besonderheiten der jeweiligen ambulanten Einrichtung anzupassen ist.“
Letztlich konnte damit jede Praxis in Eigenverantwortung festlegen, was sie in Sachen Qualitätsmanagement realisiert. Da die Überprüfung (s.o.) auf Selbstauskunft beruht und außerdem keine Sanktionen vorgesehen waren, bestand keine wirkliche Notwendigkeit, ein Qualitätsmanagement einzuführen.
Erst die Einführung des Patientenrechtegesetzes und mit diesem des § 137 Abs. 1d im Sozialgesetzbuch V verpflichtete den GBA, in den Anforderungen eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements „wesentliche Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit aufzunehmen und insbesondere Mindeststandards für Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme festzulegen“ (GBA, Tragende Gründe zur Änderung der Qualitätsmanagement-Richtlinie, S. 2). Erstmals sind damit Elemente eines Qualitätsmanagements verpflichtend, ein Risiko- und Fehlermanagement mit den definierten Mindeststandards:
„a. Risikomanagement ist eine zentrale Aufgabe der Praxisleitung und bedeutet,
- ein Risikoprofil zu erstellen (Risiken auf der Grundlage von sektorspezifischen Quellen zu identifizieren und analysieren),
- potentielle Risiken zu bewerten,
- eine Risikostrategie festzulegen, die alle Beteiligten – auch den Patienten – einbezieht, indem Empfehlungen zur Erkennung/Überwachung, Bewältigung eines potentiellen Risikos formuliert, kommuniziert und
- Verantwortlichkeiten festgelegt werden.
b. Ein praxisinternes Fehlermeldesystem muss die folgenden Mindestanforderungen erfüllen:
- einfaches, klar strukturiertes System
- anonyme und sanktionsfreie Berichtsmöglichkeit für alle Praxismitarbeiter
- freiwillige Teilnahme (keine Berichtsverpflichtung)
- Wahrung der Vertraulichkeit und des Datenschutzes
- Auswertung des Ereignisses durch Verantwortlichen
- vertraulicher Umgang mit dem Ergebnis
- zeitnahes Feedback, falls gewünscht
- Möglichkeit des externen Austausches
- Berücksichtigung des Ergebnisses im Rahmen des Risikomanagements
- Dokumentation“
(Qualitätsmanagement-Richtlinie vertragszahnärztliche Versorgung – ZÄQM-RL, § 4)
An den Vorgaben zur Überprüfung etc. hat sich nichts geändert.
Eine weitere Ergänzung gab es in den neuen Richtlinien aus dem Jahr 2014: „Darüber hinaus wurde das “Hygienemanagement“ in der vertragszahnärztlichen Praxis in die Richtlinie mit aufgenommen, um deutlich zu machen, dass es sich dabei um ein wichtiges Instrument des einrichtungsinternen QM handelt.“ Der GBA bleibt hier hinter den Forderungen des SGB V, § 137, Abs. 1a, zurück: „Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien … geeignete Maßnahmen zur Sicherung der Hygiene in der Versorgung fest …“ Teilweise wurden diese Vorgaben bereits in den Aufbereitungsrichtlinien des RKI-Institutes aus dem Jahre 2012 umgesetzt, die die Aufbereitung von medizinischen Instrumenten nur im Rahmen eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagement gestattet.