Ohne AVL ist eine aktuelle Zahnmedizin nicht möglich

Viele gesetzliche Krankenkassen und Ersatzkassen behaupten immer, dass sie alle Leistungen finanzieren, die notwendig sind und dem heutigen Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen. Ein Streitpunkt, der immer wieder zu Auseinandersetzungen bezüglich Außervertraglicher Leistungen in der Zahnmedizin führt (in der Medizin IGEL-Leistungen genannt).

Dabei hat die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung in Ihrem Rundschreiben im November 2003 ausgeführt: „Richtlinienänderungen (des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen, d.A) waren … nur im Rahmen der bestehenden finanziellen Mittel möglich. Eine den modernen Erkenntnissen der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde entsprechende zahnärztliche Versorgung konnte daher nur zu einem kleinen Teil in der vertragszahnärztlichen Versorgung verankert werden.
Ohne eine grundlegende Veränderung der gesetzlichen Bestimmungen kann eine umfangreiche Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung nicht zur Verfügung gestellt werden.“

Doch was besagen die rechtlichen Grundlagen zu den „modernen Erkenntnissen der Zahn-, Mund – und Kieferheilkunde“?

Hier gibt der § 2.1 des Sozialgesetzbuches V die Antwort: „Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. … Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.“
§ 12.1 des SGB lautet: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“ Letzteren Passus kennen die meisten Zahnärzte.

Der Widerspruch im Sozilagesetzbuch V ist offensichtlich. Nehmen wir das Rundschreiben der KZBV hinzu wird deutlich, dass eigentlich in vielen Fällen eine Behandlung nur auf der Basis der Richtlinien rechtlich problematisch sein könnte. Der Zahnarzt muss zumindest die Patienten und / oder ihre gesetzlichen Vertreter auch über diese aufklären, wenn aktuelle wissenschaftliche Standards für den speziellen Fall als Diagnose- und / oder Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen, die von der GKV nicht refinanziert werden. Ob bestimmte Behandlungen ohne beispielsweise eine Funktionsanalyse nicht durchgeführt werden dürfen, wie es teilweise ausgeführt wird, sei an dieser Stelle dahingestellt.

Ganz so einfach, wie es sich viele Gesetzliche Krankenkassen und Ersatzkassen in Bezug auf Außervertragliche Leistungen machen, ist diese Materie jedenfalls nicht. Allerdings muss vor Erbringung einer AVL eine korrekte Vergütungsvereinbarung unterzeichnet werden.

Eine entsprechende Vorlage für eine Vergütungsvereinbarung finden Sie hier.